脊灰减活疫苗的功与过

脊灰疫苗有两种工艺，一种是减活工艺，即将脊灰病毒的致病力减弱，做成活的脊灰疫苗病毒（称为脊灰减活疫苗，OPV）；一种是灭活工艺，即将脊灰病毒灭活后做成疫苗（称为脊灰灭活疫苗，IPV）。

我国使用减活工艺生产脊灰疫苗，并将其做成糖丸状，儿童口服起来比较方便，这就是人们常说的“糖丸”。虽然糖丸疫苗为我国实现无脊灰目标以及扑灭新疆脊灰疫情发挥了关键作用，但其有一个严重的不良反应日益显现——极少数人接种后会发生类似小儿麻痹症的肢体瘫痪。这种接种脊灰减活疫苗后发生的肢体瘫痪，被称为疫苗相关麻痹。据世界卫生组织估计，接种脊灰减活疫苗后发生疫苗相关麻痹的概率是1/25万左右。脊灰减活疫苗一般要接种4剂次，疫苗相关麻痹主要发生在第1次接种时，1/25万的概率是指第1次接种的风险。有时候，人们在计算这个概率时，以全部4剂次作为分母，得出的结果就是1/100万左右。

疫苗相关麻痹是脊灰减活疫苗的严重不良反应，其绝对发生率很低，但一旦发生，患者的肢体瘫痪几乎是终生的。脊灰灭活疫苗则完全可以解决疫苗相关麻痹的问题，按理各国都应该立即停用减活疫苗而改用灭活疫苗，但世界上仍有很多国家在继续使用脊灰减活疫苗。原因在于脊灰减活疫苗与灭活疫苗相比，有以下几个优势：

一、生产成本低廉。脊灰减活疫苗利用活的疫苗病毒在人体内繁殖刺激人体产生免疫力，因此只需要很小数量的疫苗病毒作为种子即可取得很好的效果。脊灰灭活疫苗则需要靠这些被灭活的脊灰病毒尸体刺激机体的免疫力，这种刺激强度和逼真程度当然不如活病毒，其刺激免疫系统的效率也不如减活疫苗，所以需要很多脊灰病毒尸体才能达到满意的效果。一般来说，生产100剂脊灰减活疫苗的病毒量只够1剂脊灰灭活疫苗。也就是说，脊灰灭活疫苗的生产成本至少是减活疫苗的100倍。即使不从生产成本而是从生产能力来说，如果原先1家企业生产脊灰减活疫苗就能满足当地的减活疫苗需求量；改为灭活疫苗工艺后，就要增加99家企业或增加99倍的产能才能满足灭活疫苗的需求量，这在短期内实现的难度也很大。

二、接种操作简单。脊灰减活疫苗最常见的是做成糖丸剂型，超过1岁的孩子服用很方便；婴幼儿则碾碎后喂服；另外还有一种液体滴剂，使用起来更简单，只需2滴；总的来说口服的脊灰减活疫苗无需接种装置，可由非专业人员或家长进行操作。脊灰灭活疫苗则为注射剂型，必须由接受过培训的医护人员使用注射器才能完成接种。从这个意义上说，减活疫苗的接种成本也更低些。

三、免疫效果略好。脊灰减活疫苗的作用机理是在人体消化道内繁殖刺激人体免疫，这种免疫力既有全身的免疫力（存在于血液中的普通抗体），也有局部的免疫力（存在于消化道内的分泌型抗体）。脊灰灭活疫苗不可能在人体消化道内繁殖，所以只能刺激人体产生全身的免疫力。

四、建立人群免疫屏障效率高。脊灰减活疫苗在消化道内繁殖后还会排出体外，这些排出体外的疫苗病毒有可能通过隐性感染的方式免疫周围的人群。接种脊灰减活疫苗者周围的人群即使不接种该疫苗，也可能通过这种方式获得免疫力，使整个人群建立高水平的免疫屏障。脊灰灭活疫苗则无法繁殖和排出体外，其预防效果只局限于受种者本人。

脊灰减活疫苗的缺点除了由疫苗病毒直接引起的疫苗相关麻痹外，还有一个罕见但值得高度关注的问题。由于脊灰减活疫苗会在人体内繁殖后排出到外环境中，活的疫苗病毒在某些免疫缺陷者体内以及在外环境中有基因突变的可能，突变后的疫苗病毒会返祖为致病力强的脊灰病毒，对易感人群造成威胁。这种由疫苗病毒返祖的脊灰病毒被称为“疫苗衍生病毒”（VDPV）。由疫苗衍生病毒造成的病例已经在全球范围内被证实，这些病例通常发生在脊灰减活疫苗接种率偏低、存在大量易感人群的地区。目前来看，疫苗衍生病毒的问题尚不严重，中国每年接种脊灰减活疫苗几千万剂，发现的疫苗衍生病毒病例只有几例，但是其后果与脊灰病毒感染后的症状完全相同，将遗留终生残疾。

从长远的角度，人类如果想要像消灭天花一样通过预防接种消灭脊灰，必须停止使用脊灰减活疫苗。因为只要还在使用脊灰减活疫苗，疫苗衍生病毒的阴影就挥之不去，就永远没有可能消灭脊灰。

灭活疫苗：不差钱的选择

上面仔细分析了脊灰减活疫苗和灭活疫苗各自的优缺点。总结而言，如果一个国家不差钱、疫苗生产能力又很强，那么肯定应该选择脊灰灭活疫苗。但世界上差钱的国家很多、没有自己的疫苗产业的国家也很多，这就造成“脊灰灭活疫苗替代减活疫苗”只能是一个循序渐进的过程。我国并非不知道脊灰灭活疫苗的好处，但仍选择了脊灰减活疫苗，是由我国现阶段国情所决定的。很遗憾，在现阶段，《钱江晚报》报导的案例仍无法完全避免。

不过，事情已经出现了转机。2009年，我国已经批准一个进口的脊灰灭活疫苗产品上市；2010年又批准了一个进口的、含有脊灰灭活疫苗成分的五联疫苗产品上市。这些脊灰灭活疫苗产品均作为自费疫苗在国内使用，使公众在免费的脊灰减活疫苗之外又多了一个重要的选择机会。同时，我国国产的脊灰灭活疫苗也已经在加紧研发，有望在2014年左右上市。一旦国产脊灰灭活疫苗的产量达到理想水平，我国很有可能将其纳入免费疫苗范围，届时将真正解决疫苗相关麻痹和疫苗衍生病毒问题，为我国最终消灭脊灰提供最有力的武器。

在当前免费的脊灰减活疫苗和自费的脊灰灭活疫苗并存的情况下，如何选择接种，有一定的讲究。全球范围内，有些国家直接使用脊灰灭活疫苗接种4剂，固然能够解决安全问题，但代价偏高。也有不少国家采用先接种灭活疫苗，后接种减活疫苗的方案。这种方案的理由依据是：疫苗相关麻痹通常发生在第1次接种脊灰疫苗时，如果在第1-2剂使用灭活疫苗，可以使人体产生一定的免疫力，之后再改用减活疫苗则不会发生疫苗相关麻痹，还有助于提高消化道局部的免疫力和降低成本。这种先灭活疫苗后减活疫苗的方案实施效果确实相当理想，可以有效避免疫苗相关麻痹的发生，也节约了成本，属于两种疫苗并存情况下性价比最高的接种方案。不过，这种方案仍无法避免疫苗衍生病毒的问题。在将来人类消灭脊灰的宏伟目标即将达成时，这种方案最终将被全部使用灭活疫苗的方案取代。

参考资料:

[1]	钱江晚报：一颗预防小儿麻痹症的糖丸却让我儿子得了小儿麻痹症》