高盐饮食对心脏不利，这是常识。不过这个“常识”近年来也引发了一些争议，有研究者认为控钠过严也不是好事。最近，一篇新论文更是把争议推到风口浪尖，它宣称多吃盐根本就不会增加心血管疾病之类风险——不过，这篇论文发表后立刻遭到了诸多研究者的吐槽。
传统观点：盐太多，不好
人们常说“一咸三分味”，食盐中的氯化钠不但能为身体提供重要离子，也是满足人们味觉的重要因素。但是很多的研究表明，过量摄入膳食钠与某些导致心血管疾病和心力衰竭的危险因素相关，例如血压增高[1]、肾功能下降[2]、左心室肥大[3]以及动脉硬化加剧[4]。如此看来，减少或控制钠的摄入量，可能是降低心血管疾病和心力衰竭发生风险的重要干预措施。
但随着近年一些观察性研究工作的开展，研究者似乎又得出了一些不同结论：严格地控制膳食钠摄入量，可能会对人体胰岛素抵抗调节[5]、血清脂质水平调控[6]以及神经激素活性[7]造成不利影响，而这些都是导致心血管疾病和心力衰竭发生的因素。
这篇论文：其实没关系……吧？
美国埃默里大学临床心血管研究所的安德里亚斯P·卡洛耶罗普洛斯（Andreas P. Kalogeropoulos）及其同事，通过对2642名老年人10年随访的数据进行了分析后得出，这些基于饮食调查问卷所统计的参与者的膳食钠摄入量，与他们被随访的10年中发生心血管疾病、心力衰竭的风险和死亡率之间，并不存在着直接相关性。相关研究论文发表在近期的《美国医学会杂志内科学》(JAMA Internal Medicine)上。
这项研究对2642名年龄在71到80岁（平均73.6岁）的男性和女性随访了10年，而后分析膳食钠摄入量与死亡率相关性并得出结果。研究采用食物频率法（Food Frequency Questionnaire, FFQ）来评估参与者的膳食钠摄入量，结局是全死因死亡率以及心血管疾病和心力衰竭发生。
首先，研究者把膳食钠摄入量看作连续变量来进行分析，初步统计发现膳食钠摄入量与死亡率是线性关系，每日每多摄入1克钠所增加的死亡风险比是1.09（95% CI 1.04-1.16, p=0.001）；但通过完全校正模型后，该值为1.03 (0.98-1.09, p=0.27)，两者的相关性不再显著。
图：膳食钠摄入量和10年中死亡率之间的关系，水平坐标为膳食钠摄入量（毫克/每天）；纵坐标为风险比。图片来源：论文原文
于是研究者得出结论：膳食钠的摄入量与10年死亡率、心血管疾病和心力衰竭的发生风险无关。
随后，研究者又把膳食钠摄入量作为有序分类变量来进行了分析，将被调查者的摄入量分为三组，分别为：每天摄入钠低于1500毫克、1500到2300毫克和高于2300毫克，相当于每天摄入食盐量少于3.75克、3.75到5.75克和大于5.75克。
这样分析后研究者发现：相对于每日膳食钠摄入量相对适中（1500-2300毫克）的人群，那些日摄入超过2300毫克（大于5.75克食盐）的人群具有相对较高的死亡率（p=0.03），但校正后这种统计差异就又没有了（p=0.07）。而那些每日膳食钠摄入量少于1500毫克（少于3.75克食盐）的人群死亡率的差别没有显著性。
表：基线膳食钠摄入量和10年死亡率之间的关系。HR为风险比；NA为不适用的。a代表使用以下因素进行了模型调整：年龄、性别、种族、基线高血压状态、身体质量指数、吸烟状况、身体活动、心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、抑郁症、血压、心率、心电图是否异常和血糖、白蛋白、肌酐、胆固醇水平。图片来源：论文原文
通过这次分析，研究者得出结论：膳食钠摄入量超过2300毫克/天的人群的死亡率升高没有显著性。
流行病学专家：这结论，不靠谱。
对于这项研究，英国科学媒介中心（The Science Media Centre）采访了该领域的多位专家。其中，华威大学心血管医学和流行病学主任弗朗西斯科·卡普桥（Francesco Cappuccio）教授认为：“该研究存在着研究方法上的缺陷，而这种缺陷在许多研究领域中都存在，并已经被人们多次强调性地指出。这些缺陷使得该研究工作和其所得结果不可信，并有可能误导公众和其它的研究者。”为此他对本研究进行了全面的分析。
钠摄入评估方法不当
“该研究是依靠食物频率法（Food Frequency Questionnaire, FFQ）来评估参与者的膳食钠摄入量的。这种方法不但不精确，还可能导致存在偏倚的评估结果。研究作者承认，FFQ法可能没有测定24小时尿钠量来的精确，并且两者的相关性不大。”弗朗西斯科认为。
“另外，自2006年到现在，全球的饮食情况发生了很大的变化，特别是饮食中钠含量的变化极大，该论文所依靠的研究证据（原文引文编号31和32）也很旧很过时了（分别是1993年和2006年）。最后，在论文原文的表中（上文已给出），作者指出有11%的人群每日膳食钠摄入量低于1500毫克，这个比例与引用文献中的相应值差距很大，这种情况是很难发生的，‘全国健康和营养检查调查’（NHANES）数据显示，超过51岁的人群中，只有1.3%的人达到这一水平。”
“因此，很显然，他们评估膳食钠摄入量的方法和/或该研究所选的研究对象不合适。明知不合适、还要选择那些具有较好身体状况、自愿参加研究工作的人群作为样本，这就使得研究工作具有主观偏见了。饮食时酌情使用的食盐，没有被计算入到膳食钠摄入量之中。”
因果关系搞错的可能性
“论文中没有提到排除膳食钠摄入量评估开始后一两年内的死亡个体的敏感性分析结果。原文表中三个膳食钠摄入量组的特征方面体现的某些选择偏倚，也许可以通过某些理由进行解释。低摄入组中的男性较少，可能是幸存者偏倚。摄入低钠量的人群，饮食所含的热量也明显低于其它人群，但他们的体重指数却相当。这说明低热量摄入和减肥没有关系，很可能是身体或生活方式不健康。”
潜在的剩余混杂
“已经提到的关于膳食钠分类的关键混杂因素的不平衡，可能会导致最终研究结果方向的改变。”
统计效能不足
“文章指出，该研究有80%的统计效能来发现每增加1克钠摄入所导致的全死因死亡率的20%的增加量（p=0.05，假设这里是线性关系）。作者接受了这个线性关系的假设（图），在粗略分析中得出有显著性的9%增加量的结果，在调整后模型时得出了3%增加值且无法检测出显著性。这些结果说明，即使在样本中真的有效应，本研究也无法发现3%这么小的效应。对通过膳食钠摄入量不同而分组的样本所进行的心血管疾病和心力衰竭发生风险分析，统计效能也是不足的，并且没有任何帮助。在该研究的讨论部分中，作者常常使用‘信号（signals）’来描述他的研究结果，这不是一个科学可以接受的术语。总之，该研究无法检测出1克钠摄入差异所导致的任何差异低于20%的效应，也无法确定钠摄入与死亡率之间的关系是U形还是J形曲线。
引用文献不当
“最后，令人吃惊的是，为了支持‘适度减少食盐摄入能够防止心血管疾病发生这一结论有争议‘的论证，研究作者、审稿人和编辑允许了本文引用了一篇在2013年6月被科克伦综述中心撤销的文献。那篇论文中一些关于心力衰竭实验的原始数据真实性和结果有效性被质疑，《心脏》（Heart）期刊也撤回了一篇使用了同一实验的且泰勒•RS（Taylor RS，2013年被撤论文的作者）为共同作者的研究论文。重要的是，读者完全了解这些事实，不是在这里而是在公共领域，这强调了作者，审稿人和编辑在这种情况下科学严谨性的问题。”
其他医学专家：研究设计问题多多
“本研究的作者仅基于一个调查问卷来评估膳食钠的摄入量，这需要参与者回忆并准确填写他（她）们的饮食，并且，在研究进行的10年中，他（她）们的饮食习惯不能变化太大。我们知道，这样的调查问卷一般不太精确，这就会减少我们真正发现高钠饮食危害的机会。” 谢菲尔德大学心脏病学教授蒂姆·奇科博士（Tim Chico）说。
“人们会因关于饮食和健康关系的科学研究结果相互矛盾而感到困惑。对于这个问题，大家最好是全面的考虑该领域的所有研究结果，而不是专注于某个研究结果上（比如那些常常因结果与众不同或结论令人吃惊而引起关注的研究）。有些方面我们还是很明确的：一份健康的饮食是很多种多样的，包括高比例的蔬菜和少量的加工食品，并且不会提供维持健康所需热量以外的卡路里因而可以保持适宜的体重。大多数人都不需要医生或者科学家来告诉他们，在睡前吃个苹果会比一包薯片更健康。”
英国心脏基金会医务副主任杰里米·皮尔逊（Jeremy Pearson）教授说：“这个研究表明，超过70岁并且血压情况类似而食盐摄入量不同的老年人，患心血管疾病的风险并没有不同。然而，血压会受到很多因素的影响，因此，该研究发现有同样血压状况的老年人患心血管疾病的风险相当，也不足为奇。在今后向老年人提出进一步食盐摄入量的限制建议之前，我们还需要进行更多的研究。”
“这是一篇有趣的报道，但也存在着一些研究者所承认的局限性。首先，使用食物频率表法来测定膳食钠的摄入量，这并不是一个最佳的选择，而金标准是测定个体在24小时内尿钠排泄量。因此，膳食钠摄入量与健康结局之间的相关性就减弱了。 ”格拉斯哥大学医学教授安娜·多米尼茨札（Anna Dominicza）说，“其次，本次研究所基于的大型研究工作（the Health ABC Study），也不是以研究日常膳食钠摄入量为目的的。这就意味着，在本研究中所进行的分析工作并不是在最初预先设计的，而是二次分析。这样的二次分析很容易混淆结论。
他补充说：“此外，参与本研究的志愿者都是具有良好的身体状况，因此不能够完全代表普遍的老年人群。最后，研究未发现膳食钠摄入量与血压或高血压状态之间的关系，这点很令人费解，因为血压升高，是膳食钠摄入量增加而导致心血管疾病或心力衰竭风险升高的主要机制。”（编辑：粉条er）
qq2000对本文亦有贡献。
参考文献：
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