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习惯性流产:哪些检查和治疗是有意义的?

有信息显示,近日浙江省中医院违规操作引发艾滋病毒感染的事件中,受害者可能是因习惯性流产而在该院接受免疫治疗。

流产对于满心期待着孕育新生命的妈妈来讲是痛心的,还会伴随着焦虑和惊慌。而这些感受,会随着流产次数增加而不断增加。经历流产的妈妈们可能会四处求医,会大量查阅信息,当看到某种治疗方案后,可能会觉得“不管有没有用,不管贵不贵,只要能试的就都试试,求个心理安慰也好,万一有效果呢?”

有了这种心态的引导,人们很难保证自己不会去相信一些美好的谎言。其实,试一试的心态不仅没有错,而且十分可以理解。不过,在试的过程, 需要注意选择有意义的检查和治疗,而不是病急乱投医,因为那样的尝试,带来的可能不是希望,而是伤害。

流产是痛心的,多次流产更让人觉得难以承受,但这时,更需伴侣互相扶持,对检查和治疗保持理性。图片来源:123rf.com.cn正版图片库

单次的自然流产,无需排查原因和治疗

孕20周之前(也有国家定义为孕24周之前)怀孕失败都称为自然流产。大约15%~25%已经确认成功的怀孕,会以自然流产为结局。其中,大概有75%~80%的自然流产发生在前12孕周。

自然流产的原因常常是无法明确的。根据临床统计,约50%自然流产的原因是胚胎自身的质量问题,比如染色体异常。大部分情况下,这些染色体异常的发生只是概率事件,而不是因为备孕夫妻双方有遗传性的染色体异常。

当自然流产发生时,目前现代医学还没有办法可以阻止。所以自然流产的治疗,主要是避免大出血和感染,同时也要尽最大的努力给予患者心理和生理上的照顾。

虽然自然流产的经历十分令人痛心,但是单次的自然流产大多是概率事件,无需进行大规模的排查,也无需各类治疗。科学的应对态度是尽量照顾好自己,调整好心态,为下一次妊娠做好准备。

图片来源:123rf.com.cn正版图片库

习惯性流产:已知的原因和尚待确认的原因

习惯性流产通常定义为连续三次或者三次以上在孕早期发生自然流产。习惯性流产的发生概率大约在1%~2%。

导致习惯性流产的已知原因包括:抗磷脂综合征 (APS)、遗传性血栓形成倾向、染色体异常和宫颈机能不全(孕中期流产)。

另外,还有一些原因,目前认为有可能导致习惯性流产,但是还没有完全确认,包括子宫形态异常、感染、无合理治疗的糖尿病和甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征等等。

那么对于习惯性流产,到底哪些检查和治疗无需做或者不该做,哪些检查和治疗可以考虑呢?

免疫治疗——请拒绝

浙江省中医院的感染事件,被疑与淋巴细胞免疫治疗有关,这种治疗涉及封闭抗体检查。中文网络中关于这种检查和治疗的描述大体是:正常孕妇的血清中存在一种抗体,可以阻止母亲的免疫系统攻击胚胎,如果缺乏这种抗体就会导致流产;免疫疗法则是通过将丈夫淋巴细胞输入妻子体内,使抗体变为阳性。

读起来感觉很“高精尖”,但是对于它在“防治”习惯性流产中的作用,循证医学却给出了以下结论[1-8]

1.免疫应答异常导致习惯性流产的推理,并没有被优质证据证实。
2.免疫治疗并没有被证明有效,并不会帮助提高成功分娩的概率。
3.免疫治疗有严重的健康风险,其中包括输血反应、过敏性休克、感染肝炎。而浙江省中医院的事件如果真与该治疗相关,那么这个严重的健康风险,还应该加上感染艾滋病病毒。
4.习惯性流产女性不应该接受预防或者改变人体免疫应答的治疗(免疫治疗)。

对这种治疗的循证医学证据,世界卫生组织官方网站引用的文献结论为:父系细胞免疫、第三方供体白细胞免疫、滋养层膜输注免疫和静脉注射免疫球蛋白,在提高活产率上与安慰剂比较没有显著的益处[1,9]

因此,如果不幸经历了习惯性流产,当有医生建议您做封闭抗体检查以及接下来可能的免疫治疗,请安心拒绝。您并不会因为拒绝这个检查和治疗而失去一些可能的好处,相反,您可以避免不必要的健康风险,也避免不必要的花销。

请拒绝针对习惯性流产的免疫治疗。图片来源:123rf.com.cn正版图片库

额外补充黄体酮或hCG(人绒毛膜促性腺激素)——无需做

部分经历习惯性流产的女性,可能会被推荐尝试额外补充黄体酮或者人绒毛膜促性腺激素。不过,当前循证证据表明,额外补充黄体酮或者人绒毛膜促性腺激素并不会帮助预防流产或者降低流产概率,因此这也不推荐作为防治流产或者习惯性流产的方法。

需要提醒的是,现有的循证证据也并没有发现孕期补充黄体酮对妈妈和宝宝有不良的健康影响。因此,如果有其他原因需要在孕期使用黄体酮,可以遵医嘱使用。

抗磷脂综合征 (APS)排查和治疗——可以考虑

经历三次或者三次以上的流产以后,需要通过血液学检查测定抗磷脂抗体(主要的两个指标是狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体)。如果两次间隔6~12周的检查都提示其中一个指标呈阳性,那么可以诊断抗磷脂综合征。

习惯性流产的女性如果确诊为抗磷脂综合征,可以通过低剂量的阿司匹林和肝素进行治疗,从而提高成功分娩宝宝的概率。

流产胚胎染色体检查——可以考虑

条件许可的前提下,对流产的胚胎可以进行染色体检查。如果发现染色体异常,那么通常提示该次流产是一次概率事件。但是,如果在染色体检查过程中发现“不平衡易位”(unbalanced translocation),那么说明夫妻双方中的一方可能有“平衡易位”的染色体异常,需要通过血液检查来进一步排查。如果确认了一方有平衡易位,
现代医学还没有治疗的方法,需要进行遗传门诊专科咨询,个体化考虑其他可行的妊娠分娩的机会。

子宫形态排查和应对——可能可以考虑

子宫形态主要通过超声检查来观察,如果超声检查提示子宫形态异常,就可能需要通过宫腔镜、腹腔镜或者盆腔3D超声来进一步排查。部分子宫形态异常,可以通过手术纠正,但是目前还没有足够的证据证明这些手术可以帮助提高成功分娩的机会。因此,是否进行手术以及手术的方式方法,都需要主诊医生的个体化评估和判断。

遗传性血栓形成倾向的应对——孕中期流产可以考虑

孕中期流产者,可能会被建议进行一些遗传相关的凝血因子异常排查。如果这些检查发现了相关的异常,那么可能医生会建议在下一次怀孕的时候使用肝素治疗。但是,对于孕早期的习惯性流产,这种治疗的有效性还没有被证实。

积极随访和应对宫颈机能不全——部分孕中期流产可能可以考虑

目前,在非孕期,还没有可靠的方法可以诊断子宫机能不全。所以,如果医生怀疑上一次的孕中期流产可能与子宫机能不全相关的话,可能会在下一次怀孕的时候进行密切的超声随访,医生也可能会根据个体化评估结果建议是否进行宫颈环扎。但是,目前还没有明确的证据表明宫颈环扎手术可以帮助降低孕中期流产的风险。

当排查之后仍然找不出原因的时候

对习惯性流产的原因积极排查后,其实仍然有一半以上是无法明确原因的,这应该是最令人不安和焦虑的。不过,排查常见原因之后没有发现任何异常的习惯性流产者,如果在下一次受孕后及早在孕早期就开始积极的孕期随访和健康管理,那么有75%的机会可以成功分娩[1,10-11]。不过,这个成功分娩的比例会随着女性年龄增加和过往流产次数的增加而降低。

经历了三次不幸的流产事件后,扎克伯格夫妇终于拥有了一个健康的宝宝。图片来源:cnn.com

最后,肝素和阿司匹林对一些明确原因的习惯性流产有治疗意义,但是,现在并没有证据表明它们对原因不明的习惯性流产有降低流产风险的作用,所以肝素和阿司匹林并不是原因未明时的统一常规治疗选择。

希望以上分享,可以给有需要的人带去一些有意义的信息,避开不必要的治疗和检查,更加理性地对待流产和习惯性流产,避免不必要的伤害。(编辑:odette)

参考文献:

  1. The Investigation and Treatment of Couples with Recurrent First trimester and Second-trimester Miscarriage; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Available online at  https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_17.pdf
  2. Bombell S, McGuire W.Cytokine polymorphisms in women with recurrent pregnancy loss: meta-analysis.Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:147–54.
  3. Wong LF, Porter TF, Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.: CD000112. DOI: 10.1002/14651858.CD000112.pub3.
  4. Hutton, B., Sharma, R., Fergusson, D., Tinmouth, A., Hebert, P., Jamieson, J. and Walker, M. (2007), Use of intravenous immunoglobulin for treatment of recurrent miscarriage: a systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 114: 134–142. doi:10.1111/j.1471-0528.2006.01201.
  5. Coulam CB, Krysa L, Stern JJ, Bustillo M. Intravenous immunoglobulin for treatment of recurrent pregnancy loss. Am J Reprod Immunol 1995;34:333–7. 85. 
  6. Christiansen OB, Mathiesen O, Husth M, Rasmussen KL, Ingerslev HJ, Lauritsen JG, Grunnet N. Placebo-controlled trial of treatment of unexplained secondary recurrent spontaneous abortions and recurrent late spontaneous abortions with i.v. immunoglobulin. Hum Reprod 1995;10:2690–5. 86. 
  7. Stephenson MD, Dreher K, Houlihan E, Wu V. Prevention of unexplained recurrent spontaneous abortion using intravenous immunoglobulin: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Am J Reprod Immunol 1998;39:82–8.
  8. Ata B, Tan SL, Shehata F, Holzer H, Buckett W. A systematic review of intravenous immunoglobulin for treatment of unexplained recurrent miscarriage. Fertil Steril 2011;95:1080–5
  9. https://extranet.who.int/rhl/zh-hans/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/miscarriage/immunotherapy-recurrent-miscarriage
  10. Clifford K,Rai R,Regan L. Future pregnancy outcome in unexplained recurrent first trimester miscarriage.Hum Reprod 1997;12:387–9
  11. Brigham SA,Conlon C, Farquharson RG. A longitudinal study of pregnancy outcome following idiopathic recurrent miscarriage.Hum Reprod 1999;14:2868–71.
The End

发布于2017-02-13, 本文版权属于果壳网(guokr.com),禁止转载。如有需要,请联系果壳

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澳洲妇幼Dr韩

澳大利亚妇产科医学博士,妇幼健康博士后

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