医学

为何中国对青霉素“皮试”忠贞如一,欧美国家却置之不理?

过敏 青霉噻唑蛋白 提纯 成本

安汀 发表于  2018-10-31 15:52

每次去医院打青霉素前,护士都要先拿一个小针管,在我们的手腕上做一个小小的测试——皮试,这个操作是用来判断你会不会出现青霉素过敏的症状。一旦发生青霉素过敏,轻则肺部水肿呼吸困难,重则过敏性休克。

青霉素皮试。图片来源:图虫创意        

如果把注射青霉素制剂比作结婚,那皮试就如同婚姻大事前的相亲。相亲通过了,才有继续交往的可能;如果不通过,那就要第一时间戛然而止,最大可能地提高效率,并阻止伤害。

然而,皮试在中国和欧美国家的境遇是冰火两重天,国内把皮试视为掌中宝,而欧美国家却对其置之不理。这背后的原因究竟是什么呢?

一口大锅——青霉素过敏的元凶并不是青霉素君本尊

在这样令人不明觉厉的青霉素过敏中,真正的元凶并不是青霉素君本尊,而是另有他人。青霉素君只是替别人背了口锅而已……真正的始作俑者,主要是青霉素制剂中的杂质。

青霉素分子本身不能直接引发过敏反应,但青霉素的分子结构非常不稳定,它在生产过程及之后的储存过程中,容易发生分解,产生青霉噻唑(青霉素杂质的一种)。青霉噻唑分子进入人体后,与体内的蛋白质结合,会生成青霉噻唑蛋白。这是一种杀伤力很强的蛋白质,正是它,造成了绝大多数人的过敏反应。

培养皿中的青霉素。图片来源:图虫创意

于是,为了尽可能避免注射青霉素制剂造成的过敏反应,国内要求在注射青霉素前,一定要先进行审核,也就是皮试。

那么,问题来了。通过了皮试,就一定不会发生过敏现象了吗? 就如同经过了理智相亲再开始的恋爱甚至婚姻就一定能幸福美满吗?

答案是——不。

暖男和渣男,傻傻分不清——关于皮试的功与过

皮试是出于安全目的而对患者进行的一种风险预测手段,目的是降低青霉素过敏的发生概率——也就是说,允许我们在相亲的时候就将渣男拒之门外。

研究表明,科学、规范的青霉素皮试对成人、儿童过敏性休克等有良好的预测作用,其阴性预测值可达97%~99%,也就是说皮试阴性的患者有1%~3%的可能发生过敏反应。总体看来,皮试可有效降低患者发生过敏性休克等的风险。这是皮试的功劳。

青霉素过敏导致的皮疹。图片来源:图虫创意

但皮试做为一种筛查手段,本身就存在着无法避免的问题——假阴性和假阳性。

假阴性:明明是渣男,错看成暖男——嫁错人,悔终身。

假阳性:明明是暖男,却误以为渣——错过你,就错过了全世界。

为什么皮试时而靠谱又时而不靠谱呢?实在是因为,人的体质千千万万,不良反应如万花筒,很多因素都有可能导致伪结论的出现。比如,如果患者正在服用治疗鼻炎的氯雷他定,在青霉素皮试中就可能出现假阴性结果;而肤质过于敏感的患者,在皮试后又有可能出现假阳性。

图片来源:Pixabay

当然,让情况变得更复杂的还有:药物在特殊理化环境中的各种变化、医护人员操作的不规范、对结果的判断不统一……这些因素都有可能对皮试结果造成干扰。

既然皮试功过并存,为何国内对其忠贞如一,欧美国家却置之不理?

正因为皮试的结果并不一定精准,只能作为参考,于是中国和欧美国家对于皮试拿出了不同的态度。

中国目前规定,在使用青霉素类药物前,必须先对所有患者进行常规皮试。

与此同时,欧美国家指南规定:在青霉素肌注或静脉注射前不需要常规行青霉素皮肤试验,而怀疑有青霉素过敏史的患者,会由过敏科医师进行一系列检查。

图片来源:图虫创意

而在不同态度的背后,还有着这些更深的原因:

(1)国内 vs 欧美国家的青霉素纯度有别

鉴于导致过敏的主要是青霉素以外的杂质,因此杂质浓度的高低往往决定了青霉素过敏发生概率的高低。因此,要想达到“免(皮)试”的水平,青霉素君的浓度是最关键的指标。

青霉素的生产过程是先合成后提纯,即先生产出青霉素,再去除杂质。这是因为青霉素分子结构不稳定,在合成的过程中就会分解出不少杂质。于是,青霉素纯度的高低主要取决于青霉素生产过程中的提纯环节,而这一环节所需的工艺恰恰是国内的技术短板,所以国内青霉素制剂中杂质的浓度就相对较高,之后发生青霉素过敏的概率也就相对更高。

国产青霉素注射液。图片来源:图虫创意

如果要加强工艺,降低杂质的浓度,那么一个最直接的结果就是——青霉素的生产成本提高。据统计,国内通用的青霉素,价格在6~7元人民币一支,而欧美市场的青霉素,价格相当于30~40元人民币一支。如果国内想生产出与欧美杂质含量相当的青霉素,由于技术引进等一系列原因,青霉素的价格可能会上升到60~70元人民币每支,那么青霉素物美价廉的药品地位就会被直接动摇。青霉素的使用量这么大,既然纯度差了些,那使用国产青霉素前进行严谨的皮试就好了,以尽可能排除青霉噻唑蛋白过敏的可能。国产青霉素的价格优势也使得这种策略的可行性大大增加。

欧美市场的青霉素。图片来源:healthcrafter.net

而欧美国家生产青霉素的工艺水平已足以生产出杂质浓度很低的青霉素,使得青霉素过敏的发生率只有0.004%-0.015%。这个时候,再挨个儿给每一个患者做皮试,反而很不划算。所以,欧美国家对青霉素采用“免(皮)试”策略。

(2)国内 vs 欧美国家是综合考虑后当下的最好选择

欧美国家更注重患者是否有青霉素过敏的既往史,并且对整个注射过程进行严加把控。在美国,如果患者需要注射青霉素,医生会仔细询问患者的既往史,如果既往出现过喉头水肿或者过敏性休克等严重副作用,则禁止再使用青霉素。并且,首次注射必须由医生执行,一般选择逐级剂量注射(graded-dose),首次剂量通常是标准剂量的1/100;如果30分钟之后患者反应良好,则选择全剂量注射。后续的注射和观察则由护士进行,治疗室里同时准备好充足的地塞米松和肾上腺素等急救药物及设备以应对紧急情况。也就是说,即使患者发生了青霉素过敏,也有完善的后续抢救机制和抢救药品的供应。

药物筛查表。图片来源:Pixabay

而中国难以忽视医疗资源有限甚至是缺乏、医患关系也相对更紧张的现实条件,假设我们和欧美国家面临的青霉素过敏风险系数一致(实际上国内生产的青霉素大多纯度偏低,风险系数会更大),由于国内人口基数大、患者基数相对多,那么总风险也就相对更大。如果发生青霉素过敏反应,需要消耗的医疗资源和人力资源势必也就更多。所以,综合考虑后,注射青霉素前进行规范的皮试操作无疑是最简单经济且符合国情的方式。

只能说,大怪兽小怪兽都是怪兽,无论选择怎样的打法,只要能因地制宜,最大化地保障各国患者和青霉素君完美结合,就是最好。(编辑:黎小球)

参考资料:

  1. JAMA 2001;285:2498. Use of carbapenems in patients with PCN allergy: J Antimicrob. Chemother 2004;54: 1155–7. Ann Intern Med 2007;146:266–9.
  2. Montanez, M. I., Torres, M. J., Perezinestrosa, E., & Blanca, M. (2011). Clarification concerning amoxicillin skin testing. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 128(3).
  3. Solensky, R. (2014). Penicillin allergy as a public health measure.. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 133(3), 797-798.
  4. Rosenfield, L., Kalicinsky, C., & Warrington, R. (2015). A retrospective comparison of false negative skin test rates in penicillin allergy, using pencilloyl-poly-lysine and minor determinants or penicillin g, followed by open challenge. Allergy Asthma & Clinical Immunology, 11(1), 1-6.
  5. Gonzalezestrada, A., & Radojicic, C. (2015). Penicillin allergy: A practical guide for clinicians.. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 82(5).
  6. 青霉素过敏反应免疫学机制的探讨,钟锦灶,临床和实验医学杂志,2006年12月第5券第12期
  7. Overview of Penicillin Allergy,Chang C,Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Aug;43(1-2):84-97. doi: 10.1007/s12016-011-8279-6.
  8. Caubet JC, Kaiser L, Lemaître B, Fellay B, Gervaix A, & Eigenmann PA (2011). The role of penicillin in benign skin rashes in childhood: a prospective study based on drug rechallenge. The Journal of allergy and clinical immunology, 127 (1), 218-22
  9. 2017青霉素皮肤试验专家共识,中华医学杂志.2017,97(40):3143-3146.
  10. 孟娟,青霉素过敏及诊断方法,中华临床免疫和变态反应杂志,2016年第4期
  11. 张静,青霉素皮肤试验临床研究进展,护理研究杂志,2003年第4期
  12. 郝敏,青霉素类药物皮试研究进展,临床护理杂志,2009年第1期
  13. 易湛苗,抗菌药物管理策略:青霉素皮试,临床药物治疗杂志,2017年第6期

热门评论

  • 2018-10-31 17:44 在雨夜
    引用文章内容:而这一环节所需的工艺恰恰是国内的技术短板

    我们的长板能让我们在网络上快其言论,而我们的短板则让我们现实的痛苦。

    [6] 评论
  • 2018-10-31 19:01 地球上的裸猿

    而在不同态度的背后,还有着这些更深的原因:
    (1)国内 vs 欧美国家的青霉素纯度有别
    (2)国内 vs 欧美国家是综合考虑后当下的最好选择

    [3] 评论

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全部评论(22)
  • 1楼
    2018-10-31 17:44 在雨夜
    引用文章内容:而这一环节所需的工艺恰恰是国内的技术短板

    我们的长板能让我们在网络上快其言论,而我们的短板则让我们现实的痛苦。

    [6] 评论
  • 2楼
    2018-10-31 18:10 路小艾

    原来如此,涨知识了。

    [0] 评论
  • 3楼
    2018-10-31 18:43 天降龙虾
    引用文章内容:首次注射必须由医生执行,一般选择逐级剂量注射(graded-dose),首次剂量通常是标准剂量的1/100;如果30分钟之后患者反应良好,则选择全剂量注射。

    这跟做皮试有什么区别了?????反正都得挨两针嘛。。。

    [1] 评论
  • 4楼
    2018-10-31 19:01 地球上的裸猿

    而在不同态度的背后,还有着这些更深的原因:
    (1)国内 vs 欧美国家的青霉素纯度有别
    (2)国内 vs 欧美国家是综合考虑后当下的最好选择

    [3] 评论
  • 5楼
    2018-11-01 08:08 大头米少
    引用@天降龙虾 的话:这跟做皮试有什么区别了?????反正都得挨两针嘛。。。

    从皮试的角度看,没有。但毕竟那只是针对有相关病史的人,而国内则是无差别执行。

    [1] 评论
  • 6楼
    2018-11-01 10:09 36Kr派来的

    涨知识

    [0] 评论
  • 7楼
    2018-11-01 11:32 q68257962
    引用@天降龙虾 的话:这跟做皮试有什么区别了?????反正都得挨两针嘛。。。

    皮试比真的打一针疼多了。

    [1] 评论
  • 8楼
    2018-11-01 12:02 天降龙虾
    引用@q68257962 的话:皮试比真的打一针疼多了。

    是么?记不得了。。。。

    [0] 评论
  • 9楼
    2018-11-01 13:54 Karlson

    我就以前不过敏,有一次不知道医生注射了什么,一开始感觉胸闷,呼吸困难。我赶紧跟医生说,我当时怀疑自己是不是突然晕针了。医生飞快的给我打了两针,其中一针肾上腺,打完后,心跳加快,头冒冷汗,手脚轻微颤抖,话多说个不停。

    然后休息了一个小时,还有点颤抖,临走时,医生还反复询问我能不能开车,可能是担心肾上腺激素影响驾驶吧。

    [0] 评论
  • 10楼
    2018-11-01 16:31 bushibeijita
    引用@Karlson 的话:我就以前不过敏,有一次不知道医生注射了什么,一开始感觉胸闷,呼吸困难。我赶紧跟医生说,我当时怀疑自己是不是突然晕针了。医生飞快的给我打了两针,其中一针肾上腺,打完后,心跳加快,头冒冷汗,手脚轻微颤抖,...


    说个不停


    好想知道你在说啥

    [0] 评论
  • 11楼
    2018-11-01 17:11 舞之流云
    引用@bushibeijita 的话: 说个不停好想知道你在说啥

    还哆嗦个不停,所以大概是在说呃呃呃呃呃呃23333

    [0] 评论
  • 12楼
    2018-11-03 01:22 小樊_56068

    主要是体制问题,不断的压缩西药的成本,背后又不断的给患者狂开中成药,药效能好吗?

    [0] 评论
  • 13楼
    2018-11-08 21:34 黑翼使者

    看来还是要提升技术水平

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  • 14楼
    2018-11-08 21:38 sunli6262

    真的是中国特色啊!

    [0] 评论
  • 15楼
    2018-11-09 17:58 壳中黍熟

    [blockquote]引用@大头米少 的话:从皮试的角度看,没有。但毕竟那只是针对有相关病史的人,而国内则是无差别执行。 [/blockquote] 国内没有完整的病历,单靠病人自己描述也不一定准确。人命关天还是严谨点好。又见无脑吹欧美(虽然不想说这句话)

    [0] 评论
  • 16楼
    2018-11-09 18:04 壳中黍熟

    [blockquote]引用@小樊_56068 的话:主要是体制问题,不断的压缩西药的成本,背后又不断的给患者狂开中成药,药效能好吗? [/blockquote] 刚去看过病,西医挂号+化验+药不到100,中医把脉+开药不到400⋯⋯不一定有可比性,但绝对打了“中医便宜”的脸

    [0] 评论
  • 17楼
    2018-11-10 13:34 小胖的微笑

    光棍节还是先想想应该怎么搞,这些国家大事轮不到我们村想

    [0] 评论
  • 18楼
    2018-11-13 08:38 大头米少
    引用@壳中黍熟 的话:[blockquote]引用@大头米少 的话:从皮试的角度看,没有。但毕竟那只是针对有相关病史的人,而国内则是无差别执行。 [/blockquote] 国内没有完整的病历,单靠病人自己描述也不一定准确...

    虽然引战的意味很浓,但面对如此感人的逻辑我还是很不争气地“噗嚏”了

    [0] 评论
  • 19楼
    2018-11-13 11:27 壳中黍熟
    引用@大头米少 的话:虽然引战的意味很浓,但面对如此感人的逻辑我还是很不争气地“噗嚏”了

    如何获得相关病史?1看病历2问患者。不知这样的逻辑如何让你“噗嚏”了。说“人命关天”是因为本人有亲人就是因为过敏反应去世的,所以对于无条件鼓吹“欧美先进经验”却不会对可能造成的后果承担任何责任的人,我是“噗嚏”不起来的。


    [0] 评论
  • 20楼
    2018-11-13 13:21 大头米少
    引用@壳中黍熟 的话:如何获得相关病史?1看病历2问患者。不知这样的逻辑如何让你“噗嚏”了。说“人命关天”是因为本人有亲人就是因为过敏反应去世的,所以对于无条件鼓吹“欧美先进经验”却不会对可能造成的后果承担任何责任的人,我...

    先感谢你分享了自己的经历,这在某程度上是种信任。所以我还是正面回应一下。

    我在这篇文章下所作过的评论当中,只有对事实的阵述,并未添加任何个人对事件的褒贬看法。在我看来,任何以此得出的崇外贬内的逻辑都不成立,反之亦然。

    在此也分享一下我对这篇文章的看法吧,文章的观点我认为是中立的,对疫苗使用的指导性政策因地制宜,无所谓优劣。就目前的实际情况来看,国内的政策是合适的,发达国家的亦如是。

    [0] 评论
  • 21楼
    2018-11-15 09:46 梦里行

    0.004%-0.015%,还是有杂质。按照某些“人”的说法,再少的概率发生在一个人身上就是100%。所以如何如何。。

    我认为对于这些人,就应该立法,凡是非100%安全的事情就不允许参加。比如坐车会有概率出车祸,吃饭会有概率噎死,为了他们的安全,都不要参与好了。

    [0] 评论
  • 22楼
    2018-11-15 12:40 可口可
    引用@天降龙虾 的话:这跟做皮试有什么区别了?????反正都得挨两针嘛。。。

    要认真审题同学,说的是初次注射青霉素且不清楚是否有既往过敏史的患者,而且前提是高纯度标准的青霉素,经过医生询问也许一百个人里只有一个人需要注射测试,懂了么?

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