目前全球有80亿人口，中国14亿。然而就是这不到20%占比的中国人，却背负了全世界约40%的胃癌病例。更严峻的是，大多数胃癌患者被确诊时，疾病已步入进展期，错过了早期治疗机会。
这并非偶然的概率问题。胃癌是一种多因素影响、多发展阶段的疾病，高发背后的原因自然也很复杂。但在中国人的胃癌风险版图里，有一个最大的推手，近七成的胃癌要归因于它。
那是一种细菌，此时此刻，它正存活在一半中国人的体内。
约40%的胃癌，发生在中国胃癌，是原发于胃部的恶性肿瘤。虽然不同年份有波动，但在全球癌症谱上，胃癌的发病率与死亡率一直位列前五。
根据国际癌症研究机构（IARC）的数据，2022年全球新增胃癌病例约97万例，仅次于肺癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌，位列第5；死亡约66万例，仅次于肺癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌，同样位列第5。
2022年，胃癌的发病和死亡位居全球癌症榜第五。由于统计工作需要收集全球数据，目前国际癌症研究机构（IARC）的相关信息更新到2022年｜原图：参考资料1
但这些发病和死亡并不是按人口比例、均等地分布在世界各地，亚洲是胃癌的高发区，占据了71.4%的新发病例和70.1%的死亡病例。
亚洲是胃癌的高发区｜原图：参考资料1
身处亚洲的中国，更是负担了全球近四成的胃癌发病和死亡。数据显示，2022年我国新发胃癌病例约36万例，死亡约26万例，占全球发病率的37.0%，相关死亡的39.5%。如果把目光进一步移向中国内部，西北地区是最突出的"重灾区"。有研究人员利用中国国家癌症中心的登记数据，分析了中国癌症发病率与死亡率的情况，发现西北地区胃癌发病率和死亡率最高，其次是华东和中部地区。
其中男性风险更高，中国男性胃癌的发病率约是女性的2.5倍。年龄增加，胃癌的风险也更高。40岁如同一道分水岭，在此之前，胃癌发病率平缓低伏；在此之后，风险随年龄攀升的趋势，呈现出一条陡峭的曲线。
不论城乡、不论性别，胃癌的发病和死亡在40岁之后上升明显｜原图：参考资料4
不过，性别和年龄对于胃癌的这种影响，在世界其他地方是相似的，这些共有的风险因素不足以解释为何中国拥有近四成胃癌病例，以及内部的地区差异。
癌的发生发展过程复杂，胃癌同样涉及一个多阶段、渐进式的演变过程。在胃壁的最内层，覆盖着叫做“胃上皮”的黏膜组织。在致癌因素的长期作用下，胃上皮会发炎、肿胀；当炎症持续刺激，它会进一步萎缩、变薄。机体自我修复失败后，胃的黏膜细胞开始变身成肠道细胞的形态，这被称作“肠上皮化生”。而肠化一旦形成，细胞的基因组变得不稳定，便可能出现“上皮内瘤变”，这是胃癌的癌前病变。如果癌前病变进一步突破，扩展到胃的更深层时，便是浸润性胃癌。
从最初的炎症到临床可以看见胃癌的病灶，整个过程可长达10～20年。在这长达十余年的演变过程中，有一个重要推手，它不仅让中国胃癌的发病率在全球显著，还是造成中国内部地区差异的潜在原因之一。它就是幽门螺杆菌（H. pylori）。一种细菌，造成多种疾病在很长一段时间里，医学界普遍认为没有细菌能长时间在人胃里生存，毕竟胃酸构成的强酸环境对微生物有致命影响。但上世纪80年代，来自澳大利亚的两位科学家巴里·马歇尔（Barry Marshall）和罗宾·沃伦（Robin Warren），不仅从人体胃部的活检标本里成功分离并培养出了细菌，他们还发现几乎所有慢性活动性胃炎、消化道溃疡患者体内均存在这种病原体。
这便是幽门螺杆菌，一种螺旋状的需氧菌。为了探究它是否真能引发疾病，马歇尔曾“以身试菌”。在确认自己并未感染后，他喝下了幽门螺杆菌的悬浮培养液，之后便出现了腹胀、食欲下降、口臭等症状，更在内镜检查中被发现存在活动性胃炎，伴有胃上皮损伤，最终通过服用抗生素痊愈。这一段经历成为了医学史上的经典故事，从此幽门螺杆菌和胃炎、消化道溃疡的关系也在更多研究中逐渐被揭露。
巴里·马歇尔和罗宾·沃伦也因发现了“幽门螺杆菌及其在胃炎和消化性溃疡病中的作用”，获得了2005年的诺贝尔生理学或医学奖｜参考资料5
幽门螺杆菌可以在酸性环境中生长繁殖，其他微生物害怕的胃酸反而是它的“安稳乐园”。进入人体后，它可以在胃上皮表面形成菌落，导致慢性感染，并通过改变胃酸分泌、增加炎症因子释放等途径，增加胃炎和消化性溃疡的风险。同时，这种细菌还能通过多种方式逃避免疫系统的监视，让机体难以将它彻底清除。
大约10%～15%的感染者会患上消化性溃疡。如果不加治疗，消化性溃疡往往会反复发作、迁延不愈，严重时还会造成消化道出血、穿孔甚至危及患者生命。随着研究进一步深入，幽门螺杆菌的致病谱不仅仅局限于胃炎、消化性溃疡，还与胃癌的发生关系密切。它可以通过多种途径产生致癌效应，包括激活炎症反应、引起免疫功能紊乱、影响细胞正常的凋亡过程等等。感染暴露时间越久，潜在的风险就越大。
最终，1%～3%的感染者会发展为胃癌，0.1%的感染者可能发展为胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（另外一种恶性肿瘤）。因此，早在1994年，幽门螺杆菌已经被世界卫生组织列为“1类致癌物”，即有明确的证据显示，它对人有致癌性。
幽门螺杆菌独特的螺旋状结构，被认为是为了穿透胃的黏液内壁从而建立感染而演化来｜图虫创意
而这种有危害的细菌，在人群中感染率很高。中国幽门螺杆菌全人群感染率约为40%～50%，部分地区甚至超过60%。这意味着，一半中国人体内都有它。
中国胃癌高发，主要就是与幽门螺杆菌有关。在胃的解剖结构中，胃与食管的连接部分叫“贲门”，胃癌可以根据发生部位分为贲门胃癌和非贲门胃癌，后者更常见，约占所有胃癌的80%。2021年发布的一项研究中，研究者利用中国嘉道理生物银行（CKB）队列，对来自中国十个地区、30～79岁成年人开展了研究，在调整其他影响因素后，发现幽门螺杆菌感染导致了78.5%的非贲门胃癌和62.1%的贲门胃癌病例。幽门螺杆菌甚至在一定程度上塑造了中国胃癌的发病地图。如前所述，中国胃癌发病率和死亡率最高的是西北地区。而在另一项大型研究中，研究者综合分析了152项研究，数据涵盖了中国大陆的30个省、直辖市和自治区，共计763827名受试者，发现2014～2023年中国大陆地区幽门螺杆菌感染率为42.8%，其中最高的正是西北地区，为 51.3%，青海省的感染率更是达到60.2%。
中国胃癌高发，主要与幽门螺杆菌有关丨图虫创意
实际上，幽门螺杆菌感染率高是一个全球性问题，很多发展中国家甚至一些发达国家，人群感染率也接近50%，但其胃癌负担却低于中国。比如印度与中国幽门螺杆菌感染率相当，但当2022年中国面临36万胃癌发病、26万相关死亡时，印度相应年份的对应数值分别为6.5万、5.8万。
高感染率仅是问题的一面，幽门螺杆菌对中国人群的威胁还在于菌株的“强毒性”，以及根除治疗的不尽如人意。
高感染率背后，更毒的菌株、根除的困境幽门螺杆菌有不同的菌株，根据是否携带cagA毒力基因，可以分为cagA+（阳性）和cagA-（阴性）菌株。
拥有cagA基因的幽门螺杆菌致病性更强，更容易引发胃癌。这种基因编码的cagA蛋白能主动进入胃上皮细胞，随后与多种信号分子相互作用，干扰正常的信号传导，促进细胞异常增殖和恶性转化。而东亚人群携带的幽门螺杆菌菌株，绝大多数有cagA毒力基因，且是高致病性的活跃表达型别。在中国郑州地区进行的一项家庭调查显示，人群幽门螺杆菌感染率为54.27%，其中78.28%感染的是毒性强的I型菌株，也就是CagA+，并且VacA+（幽门螺杆菌的另一种毒力因子，主要造成损伤和炎症）的菌株。相比之下，西方国家感染者中cagA+菌株检出率在60%左右，且多为表达活性较弱的变体，致病性相对温和。除了强毒力外，中国幽门螺杆菌流行，还有两个显著的特征。
第一是，菌株具有明显的地理聚集性，呈现出“地缘越相近、基因越相似”的分布模式。有研究对10株不同地域来源的菌株进行了基因组分析，其中4株分离自黑龙江，2株来自云南，此外山东、浙江、西藏、台湾地区各1株。结果显示，黑龙江与山东分离菌株相近，西藏与云南菌株相近，台湾与浙江菌株相近（具体见下图）。
地理上隔得近，幽门螺杆菌菌株的相似性更高。上图是基于10株中国幽门螺杆菌核心基因组SNP构建的NJ进化树， 赭石色为台湾和浙江分离菌株；橘黄色为西藏和云南分离菌株；紫色为黑龙江和山东分离菌株｜原图：参考资料15
第二，感染呈现典型的家族聚集性，家庭中有1人感染，其他家人感染的可能性更高。中国及亚洲国家特有的共用餐具传统，被认为可能是造成这种现象的风险因素之一。有研究发现部分感染者的唾液、使用过的筷子中可以检测到幽门螺杆菌。这些证据提示，不能排除幽门螺杆菌通过共用餐具及唾液交换途径，造成家庭内部交叉感染的可能。与大多数传染病一样，我国幽门螺杆菌的流行率较上世纪八九十年代其实已有下降，这一趋势主要源于人群卫生条件和居住环境的整体改善。但这已不足以进一步压低当前的感染水平，幽门螺杆菌的主动根除治疗变得尤为重要。
如果不加干预，幽门螺杆菌的感染通常会持续终生。根除治疗，简单来说就是用药物把体内的细菌清除干净，不仅可以治愈大多数活动性消化性溃疡，还能降低胃癌的发生风险。在我国山东省临朐县和台湾马祖岛进行的长期研究表明，根除幽门螺杆菌后，胃癌风险分别降低了52%和53%。
我国幽门螺杆菌感染率高，菌株致病性强，鉴于根除治疗的获益大于风险，目前我国临床指南推荐，除非存在合并严重疾病、预期寿命有限等抗衡因素外，成年感染者原则上最好接受根除治疗，若符合明确指征（如消化性溃疡、胃癌家族史等），则更应积极干预。儿童由于流行病学数据相对有限，目前建议仅在具备相关根除指征时考虑治疗。
而必须要接受根除治疗的指征，主要包括以下情况：
根除治疗指征｜参考资料18
根除治疗是一场"攻坚战"，能否成功，主要取决于是否使用易感抗生素。然而抗生素的耐药问题，正让幽门螺杆菌的根除治疗面临挑战。
以全球一线方案中常包括的克拉霉素为例。在西太平洋地区，其总体耐药率达到34%，继发性耐药率更是高达67%。相比之下，东南亚地区克拉霉素的总体耐药率为17%，美洲为14%，非洲15%。
甲硝唑的形势同样严峻，它也是常用于幽门螺杆菌根除治疗的抗生素之一，在中国用于根除幽门螺杆菌时，该药的总体耐药率在不同研究中达50%～75%，甚至更高。
西太平洋地区抗生素耐药率｜参考资料20
这种耐药趋势还在逐年加剧。我国东南地区的一项儿童研究显示，2015～2020年间，幽门螺杆菌总耐药率不仅持续维持在高位，且呈逐年攀升态势，年均增幅达2.8%。研究者认为，过去十年间，抗生素在多种疾病中的广泛应用，可能间接推高了幽门螺杆菌的耐药率。幽门螺杆菌培养难度较大，基于培养的药敏试验在大多数医院并未常规开展。缺乏精准药敏指导时，经验性治疗往往只能依赖克拉霉素等经典药物，这可能降低根除成功率。幽门螺杆菌的地理聚集特征，更可能导致不同地区菌株的耐药谱存在差异。
正因如此，根除幽门螺杆菌的最佳治疗方案尚未全球统一。国际指南建议根据当地耐药模式，针对性地选择抗生素，以提高根除率。结合本土情况，中国临床指南推荐铋剂四联疗法作为首选——四种药物一起吃，包括质子泵抑制剂、铋剂，加上两种抗生素，疗程14天。铋剂的加入可将抗生素耐药幽门螺杆菌感染的根除成功率提升30%～40%。
根除幽门螺杆菌的最佳治疗方案尚未全球统一丨图虫创意
但治疗方法只是一方面，患者层面的治疗意愿同样影响着根除率。幽门螺杆菌感染多呈隐匿性，多数感染者没有症状，也缺乏常规筛查意识，并不知道自己感染。即便通过体检等途径明确诊断，也经常因没有症状而不着急治疗。此外，根除治疗需足疗程服药并复查确认，但部分患者依从性差，擅自停药、漏服药、不复查的情况屡见不鲜。这不仅容易导致根除失败，更会加大再次治疗的难度。不同人群对待幽门螺杆菌的态度，跟生活经历相关。研究发现，在幽门螺杆菌检测和治疗方面，女性通常比男性更主动；拥有医疗保险的人，对根除治疗的态度往往更为积极。此外，如果直系亲属中有人患过消化道疾病，这类人群也更愿意接受治疗。说到底，人们对幽门螺杆菌的态度不仅取决于医学认知，性别角色、受教育水平、医疗保障、家族病史、生活习惯都在影响着个人抉择。
感染之外，改善生活方式除了幽门螺杆菌感染，生活方式也与胃癌的发生相关。不良饮食习惯（尤其是高盐饮食）、吸烟、肥胖等，会增加胃癌风险。
高盐饮食对胃有双重危害，不仅直接刺激胃壁，还能促进幽门螺杆菌在胃中的定植。中国是世界上盐摄入量最高的国家之一，成人每日人均摄入量超10克，远高于世界卫生组织建议的5克，这无形中增加了中国胃癌的发病。此外多项研究表明，频繁食用红肉和加工肉制品也可能增加胃癌风险。经常食用红肉、加工肉制品的人群，患胃癌的风险比少吃或不吃的人高出约20%。
高盐饮食会增加胃癌风险丨Pixabay
吸烟是另一个重要的危险因素。吸烟者的胃癌发病风险比不吸烟者高出约70%，因胃癌导致的死亡风险更是高出约1倍，并且吸烟与胃癌之间呈现出明显的"剂量效应"——吸烟量越大，患胃癌的风险就越高。戒烟不仅能降低胃癌风险，还能改善相关疾病的预后。一项基于中国健康与营养调查（CHNS）数据的研究发现，中国人群的身体质量指数（BMI）在二十年间上升明显，这也是胃癌负担加重的原因之一。体重增加（主要是脂肪增多型的肥胖）可以通过诱发慢性炎症、胰岛素抵抗及胃食管反流等途径，增加贲门胃癌的风险。
因此，国际癌症研究机构（IARC）指出，胃癌的一级预防除了根除幽门螺杆菌感染，还有改变生活方式，具体包括减少盐摄入量、控制体重、减少烟酒摄入等。
在众多癌症里，胃癌是可以通过筛查实现早发现、早治疗的典范。
幽门螺杆菌主要通过尿素呼气试验（UBT）检测。这是临床上最推荐的非侵入性方法，操作简便、准确性也高。如果你有印象，体检流程中经常会有这样一个项目：先呼气到第一个袋子里密封，然后服用试剂（可能是胶囊、片剂或溶液），过半小时左右再呼气到第二个袋子中密封。这便是尿素呼气试验。
尿素呼气试验中，检测者服下含有¹³C或¹⁴C标记的尿素试剂。如果胃内有幽门螺杆菌，其产生的尿素酶会将标记尿素分解为氨（NH₃）和带有同位素标记的二氧化碳（CO₂），通过检测呼出气体中的标记CO₂即可判断是否感染丨xcsgkyy.com
至于胃癌筛查，内镜检查是目前最推荐的方法。它不仅能直接观察并发现早期病变，还能在发现可疑部位时取样活检。目前很多医院已经开展了无痛胃镜技术，这大大增加了可接受度。胃癌筛查在全球尚无统一标准，不同国家主要依据疾病负担与资源条件制定策略。胃癌负担重的东亚地区较早探索系统性筛查，比如日本在1983年建立了全国性筛查体系，要求40岁及以上的成年人定期接受筛查，2016年根据流行病学变化调整了筛查年龄与频次。韩国也于2002年启动类似计划，通过两年一次的规范化筛查，早期胃癌检出率从2001年的39%上升至2016年的73%。
我国地域广阔、人口基数大，且城乡医疗资源分配不均，目前推行全民胃癌筛查仍有困难。而胃癌本身又是"沉默的杀手"，早期往往无明显症状，多重因素交织，导致中国约70%的胃癌患者在晚期才被诊断，错过了早期诊断与治疗的机会，生存期也被大大缩短。早期胃癌术后五年生存率达90%以上，远高于中晚期胃癌。
根据我国《胃癌诊疗指南》，符合下列第1条和第2～6条中任一条者为胃癌高危人群，需定期进行胃癌筛查：
①年龄40岁以上，男女不限；
②胃癌高发地区人群；
③幽门螺杆菌感染者；
④既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；
⑤胃癌患者一级亲属；
⑥存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。
目前，胃癌的发病有年轻化趋势。研究人员认为，这种变化与年轻一代的生活方式和饮食习惯相关。胃癌在悄然改写它的时间表，但这不是一道完全无解的命题：幽门螺杆菌可以通过规范治疗根除，不良生活习惯可以调整，早期的病变能通过早筛从而实现早治。胃是消化系统的重要组成部分。吃下去的食物，通常会在吞咽后约5～10秒经食道到达胃部，然后在这里停留2～4小时，进行初步消化与吸收，再进入肠道。胃承托着饱足带来的安心，保护好它也是为了能更长久、更安心地享受人间烟火。
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作者：黎小球
编辑：odette
封面图来源：图虫创意
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